Rabies Virüsü ve Kuduz
ETKEN:
- İnfluenza virüsüne benzeyen, RNA yapılı Rabies virüsüdür.
- Bu virüs fiziksel ve kimyasal etkenlere oldukça dayanıklıdır.
- 70 derece ısıtılmada 15 dk da, 100 derece ısıtılmada ise 2-3 dk da ölür.
- Güneş ışığında ve ultraviolede süratle tahrip olur.
- Asit, formalin ve civalı alanlarda süratle ölür. Antibiyotiklerin virüse etkisi yoktur.
Rabies Virüsü ve Kuduz Bulaşma Yolları :
- Enfekte evcil veya yabani hayvanların ısırması, tükürüğünün açık bir yaradan girmesi ve yalaması ile bulaşmaktadır.
- Tırmalama ile eğer hayvanın tükürüğü bulaşırsa bulaşma olabilir.
- İnsandan insana bulaşma olabilir, fakat bu güne kadar böyle bir bulaşma gösterilmemiştir
Rabies Virüsü ve Kuduz Bulaşma Süresi :
- Hayvanların virüsü bulaştırıcılık süresi değişebilir.
- Genelde klinik bulguların çıkmasından 3-5 gün önce başlayan bulaştırıcılık hayvanın ölmesine kadar devam eder.
Rabies Virüsü Kuluçka Süresi :
- Isırılan yerin merkezi sinir sistemine ve sinirlere yakın olması, bölgedeki harabiyetin fazla olmasına, alınan virüsün miktarı ve ısırılan yer kuluçka süresini etkiler.
- Kuluçka süresi , kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Bunun sebebi tam olarak bilinmemekle beraber minimum 4 gün kuluçka süresi bulunmaktadır. Birkaç yıl devam eden kuluçka süresi durumlarına da rastlanmıştır. Yaklaşık 20 ile 90 gün arasındadır.
DUYARLILIK-DİRENÇ:
- Zoonotik bir hastalıktır.
- Başta sıcakkanlı hayvanlar olmak üzere kuşlar, memeliler ve insanlar kuduz virüsü ile enfekte olabilirler.
- Et yiyen ve kan emen hayvanlar arasında salgınlar yapar.
- Ülkemizde kuduz vakalarında bulaşma yüzde 98,4 evcil hayvanlardan, yüzde 1,6 yabani hayvanlardan olmaktadır.
Rabies Virüsü ve Kuduz Belirtileri :
- Hastalık genellikle farklı safhalardan oluşan bir klinik seyir gösterir.
- Hastalık genellikle semptomların başlangıcından sonraki 4-14 gün içinde ölümle sonuçlanır.
- Belirtiler insan ve hayvanlarda farklıdır.
- Hayvanlarda gelişen ilk belirtiler davranış değişiklikleri ve özellikle saldırganlıktır. İleri dönemlerde felçler, diğer beyin iltihabı bulguları ve ölüm görülür
- İnsanda belirtiler inkübasyon dönemi, prodromal dönem, akut nörolojik dönem, koma dönemi, ölüm veya iyileşme dönemi olmak üzere birbirini izleyen beş ayrı dönemde incelenir
1. İnkübasyon dönemi:
- Bu dönem temas sonrası hasta hayvanda kuduz tanısını koymak ve gerekli tedaviye başlamak için oldukça önemli bir dönemdir.
- Bu dönemde lokal yara iyileşmesi ile ilgili semptomlar dışında hiçbir semptom ve bulgu yoktur.
2. Prodromal dönem:
- Bu dönem 2-10 gün sürer.
- Erken dönem belirtileri genellikle spesifik olmayıp hastalarda ateş, baş ağrısı, kırgınlık, yorgunluk, halsizlik, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal gibi belirtiler görülebilir.
- Gözyaşı ve salya artışı, terleme ve kas tonüsünde artma olabilir.
- Isırılan yerde paresteziler veya yayılan ağrı, yanma, üşüme hissi, kaşınma ve sızlama hissi olabilir.
- Bu dönemde kuduz tanısını koymak çok zordur.
- Fakat ısırılma öyküsü varsa kuduz düşünebilir.
- Korku, endişe, anksiyete, uykusuzluk gibi belirtiler nörolojik tutulumun başladığını gösterir
3. Akut nörolojik dönem:
- Bu dönemdeki bulgular aseptik menenjit ve ensefalit bulgularına benzer.
- Hasta ajitasyon, koşma, ısırma, dövme gibi saldırgan davranışlar sergiler.
- Hastada yaşam bulgularında yükselme ve salya artması olabilir.
- Hastalarda dış uyaranlara ve su içmeye karar verdiğinde faringial spazm olur.
- Bazen suyun görülmesi bile spazmı başlatabilir.
- Bu dönem hastalarda boğulma hissi ve korku yaratır.
- Fotofobi, aerofobi vardır.
- Spazmlar gittikçe şiddetlenir.
- Su görme, su sesi, hafif bir esinti gibi uyaranlar spazmı başlatabilir.
- Hastalarda hallüsinasyon, konvülsiyon ve delirium olabilir.
- Su içmeyen ve yemek yemeyen hastanın beslenmesi bozulur.
- Çoğu kez bu devrenin sonunda bu bulgular azalır. Fakat daha sonra paralizi başlar. Bu dönem 2-7 gün sürer daha sonra paraliziler başlar
- Paraliziler ısırılan yere (inokülasyon bölgesi) yakın yerlerden başlar ve tüm vücuda yayılır.
- Hastalarda ense sertliği gelişebilir.
- Hastalarda başlangıçta bilinç bozulmamıştır.
- Ancak hastalığın ilerlemesiyle birlikte komaya eğilim başlar.
- Paralizilerin görülmesiyle diğer sistemlere ait bulgularda ortaya çıkar.
- Kranial sinirlerin tutulduğu durumlarda hastalar asemptomatik olabileceği gibi strabismus (şaşılık), nistagbus (göz bebeklerinin eşit olmaması), diplopi (çift görme), kornea reflekslerinin kaybolması, ses kısıklığı ve yüz kaslarında zayıflama görülebilir.
- Hastalığın bu dönemi ya ani ölümle ya da koma ile sonuçlanır.
4. Koma dönemi:
- Genellikle semptomların başlangıcından sonraki 10 gün içinde başlar ve birkaç saatten birkaç aya kadar devam edebilir.
- Tedavi edilmeyen hastalarda bu dönemin başlangıcından kısa bir süre sonra hasta solunum durması nedeniyle kaybedilir
- Yoğun bakım sağlanan hastalarda koma dönemi uzatılabilir ancak hastalık ölümle sonuçlanır.
Ölüm ya da iyileşme safhası;
- Kuduz genellikle koma safhasından sonra ölümle sonuçlanmaktadır.
- Tıp literatürlerinde birkaç vakanın komplikasyonlara rağmen ölmediği görülmektedir.
Rabies Virüsü ve Kuduz Tanısı :
- Tanıda hastanın hikayesi ve ısırılma öyküsü çok önemlidir.
- Klinik bulgular geliştikten sonra tanı koymak kolaydır.
- İdrarda albümin ve aseton vardır.
- Kuduzda şüphelenilen vakalarda semptomlar ortaya çıkıncaya kadar tanı koydurucu herhangi bir laboratuar testi yoktur.
- Kesin tanı için ısıran hasta hayvan biliniyorsa 10 gün veteriner gözetiminde tutulur.
- 10 gün içinde hayvanda kuduz belirtileri görünmüyorsa ısırma anında kuduz olmadığına karar verilir.
- Hayvan kuduz görünümündeyse öldürülür.
- Kuduz tanısı çoğu kez ölüm sonrası konulabilir. Çünkü klinik bulgular bazen çok süratli ve asemptomatik seyredebilir.
- Otopside sinir köklerine negri cisimciklerinin görülmesi kesin tanıyı koydurur.
- Ayrıca Fluoresan antikor testi tanıya yardımcı testlerdendir
- Kuduz virüsü ölümden önceki dönemde insan salya, tükrük, boğaz sürüntüsü, beyin dokusu, BOS, idrar sedimenti, trakeal, konjonktival ve nazal sekresyonlardan izole edilebilir.
- Virüsü izole etme şansı klinik belirtiler ortaya çıktıktan sonraki ilk 2 hafta içerisinde daha yüksektir.
TEDAVİ:
- Spesifik tedavisi yoktur semptomatik tedavi yapılır.
- Tedavi solunumun sürdürülmesine, kardiyo vasküler faaliyetlerin devamına yönelik yoğun bakım şartlarının sağlanmasından ibarettir.
- Hasta mümkün olduğunca rahat ettirilmeli ve uyaranlardan uzak tutulmalıdır.
- Bu amaçla hastaya fenotiazinler. Barbitüratlar ve paraldehit bileşikleri semptomatik olarak kullanılabilir.
KOMPLİKASYONLAR:
- Konvülsiyonlar,
- kasılmalar,
- hidrofobi,
- beyin ödemi,
- aspirasyon pnömonisi,
- atelektazi,
- apne
- hipoksemi,
- konjestif kalp yetmezliği,
- arter ve venlerde tromboz,
- kardiyak arrest,
- gastrointestinal sistem kanaması,
- mesane paralizi,
- paralitik ileus
- ölüm olabilir
BAKIM
- Kuduz tanısı koyan kişiler hastanelerde tek kişilik odalarda kesin tecrit altında tutulmalıdır.
- Hastalara kontakt izolasyon önlemleri uygulanır
- Hastane personeli kendisine yönelik koruyucu önlemler alarak, gömlek, eldiven, galoş giymeli ve salyadan kendini korumalıdırlar.
- Hastalar sessiz, sakin, her türlü uyarandan izole edilmiş bir odaya alınmalıdır
- Hastalar dış uyaranlardan ve su sesinden uzak tutulurlar. Farengeal spazma neden olabileceğinden banyo yaptırılmaz
- IV infüzyonla hasta beslenir. Ancak serum seti ve şişesi hastanın görmeyeceği yerde ve kapalı tutulmalıdır
- Hasta ailesine gerekli destek sağlanır
- Hastanın ajite olduğu dönemde kendisine zarar verebileceği unutulmamalı, hastanın çevresi travmalara karşı koruyucu önlemler alınmış olarak düzenlenmelidir.
KORUNMA
- Isırılan yer bol sabunlu ile yıkanmalıdır.
- Antiseptik solüsyonlarla temizlenmelidir.
- Derin ısırıklarda yaralar sonda kullanarak sabunlu su ile yıkanmalı ve temizlenmelidir.
- Isırık dağlanması, yaraya dikiş atılması virüsün sinirlere ulaşmasını kolaylaştıracağından kesinlikle yapılmamalıdır.
- Evde beslenen kedi köpek gibi hayvanların kuduza karşı aşılanması sağlanmalıdır.
- Başıboş hayvanlar kontrol altına alınmalıdır.
- Şüpheli ısırıkların ve kuduz hastalarının en yakın aşı istasyonuna gitmesi gerekir. Bu hastaların yol ücretleri belediye tarafından ödenir. Aşı ve tedavi ücretsizdir
- Portör taraması yoktur. Hangi hayvan tarafından ısırılmışsa hayvan 10 gün süre ile gözlem altında tutulur
- Birden fazla kişi kuduz olursa bölge karantinaya alınır
KUDUZDA TEMAS SONRASI PROFLAKSİ
- Temas sonrası proflakside maksimum koruyuculuk için lokal yara bakımı yapılmalı, immünglobulin ve aşı birlikte uygulanmalıdır.
- Lokal yara bakımı; bulaşma olur olmaz bölge hemen bol sabunlu su ile yıkanmalıdır.
- Etken sinir hücrelerini tutarak yayıldığı için kesinlikle yara dağlanmaz ve dikiş atılmaz.
- Derin yaranın altındaki dokulara da immünglobulin enjekte edilmelidir.
- Yaranın şekli ve kişinin immünite durumuna göre tetanos proflaksisi yapılır.
- Gerekirse antibiyotik tedavisi yapılabilir.
Pasif bağışıklıkta;
- Aşıya bağlı immün cevap oluşana kadar başlangıçta 1-2 hafta ile süre koruma sağlar.
- Homolog bağışıklamada tek doz 20 IU/kg HRIG (human rabies immünglobulin) uygulanır.
- Hesaplanan dozun yaklaşık yarısı yara yerine, geri kalanı ise IM olarak uygulanır.
- Eğer homolog serum bulunamazsa heterolog serumlar kullanılır.
- Uygulama öncesi mutlaka duyarlılık testi yapılmalıdır.
- 40 IU/ kg olarak hesaplanan doz tek doz halinde ilk aşı dozu ile uygulanmalıdır.
Aktif bağışıklıkta;
- Değişik ülkelerde değişik şekilde aşılama yapılmaktadır.
- Ülkemizde HDCV (insan diploid hücre kültürü aşısı=human diploid cell vaccine) ve Semple tipi aşı kullanılmaktadır.
- HDCV ilk dozu temastan sonra mümkün olduğu kadar erken dönemde deltoid kası içine 1 ml intramüsküler olarak uygulanır.
- Daha sonra 3, 7, 14, 28, ve 90. günlerde tekrarlanarak 6 doza tamamlanır.
- İmmünglobulin ile aşı aynı yere ve aynı enjektör ile yapılmamalıdır.
- Erişkinler, bebekler ve çocuklarda doz ve süre aynıdır
- Semple tipi aşı uygulamasında iki farklı uygulama şeması vardır.
- Kuduz olma ihtimali düşük olan ısırıklarda 14 gün süreyle günde 2 ml karın derisi altına uygulanır.
- Kuduz ve kuduz ihtimali yüksek ısırıklarda ise 20 gün süreyle günde 4 ml olarak uygulanır.
- Her iki şemada da aşı bitiminden sonraki 10,20 ve 90. günlerde birer rapel yapılır.
- 5 yaşın altındaki çocuklarda dozlar yarı yarıya indirilir.
Şüpheli ısırıklarda yapılması gerekenler;
- Şüpheli hayvan yakalanır, 10 gün gözlenir, sonuçta hayvan sağlam çıkarsa bir şey yapılmaz, eğer kudurursa hemen tedaviye alınır, aşı ve serum yapılır.
- Hayvan vahşi köpeklerle dalaşmışsa; yine gözlem altına alınır. Hastaya aşı yapılır. Hayvan kuduz çıkarsa serum da yapılır.
Isırılan hayvan kaybolmuş veya ölmüşse;
- Kaybolduğunda hastaya aşı ve serum uygulanır.
- Öldüğünde beyni incelenir. Negri cisimleri saptanırsa aşı ve serum yapılır.
Hayvan yara olan yeri yaralamışsa aynı işlemler yapılır