Rabies Virüsü ve Kuduz

Rabies Virüsü ve Kuduz

ETKEN:

• İnfluenza virüsüne benzeyen, RNA yapılı Rabies virüsüdür.
• Bu virüs fiziksel ve kimyasal etkenlere oldukça dayanıklıdır.
• 70 derece ısıtılmada 15 dk da, 100 derece ısıtılmada ise 2-3 dk da ölür.
• Güneş ışığında ve ultraviolede süratle tahrip olur.
• Asit, formalin ve civalı alanlarda süratle ölür. Antibiyotiklerin virüse etkisi yoktur.

Rabies Virüsü ve Kuduz  Bulaşma Yolları :

• Enfekte evcil veya yabani hayvanların ısırması, tükürüğünün açık bir yaradan girmesi ve yalaması ile bulaşmaktadır.
• Tırmalama ile eğer hayvanın tükürüğü bulaşırsa bulaşma olabilir.
• İnsandan insana bulaşma olabilir, fakat bu güne kadar böyle bir bulaşma gösterilmemiştir

Rabies Virüsü ve Kuduz  Bulaşma Süresi :

• Hayvanların virüsü bulaştırıcılık süresi değişebilir.
• Genelde klinik bulguların çıkmasından 3-5 gün önce başlayan bulaştırıcılık hayvanın ölmesine kadar devam eder.

Rabies Virüsü Kuluçka Süresi :

• Isırılan yerin merkezi sinir sistemine ve sinirlere yakın olması, bölgedeki harabiyetin fazla olmasına, alınan virüsün miktarı ve ısırılan yer kuluçka süresini etkiler.
• Kuluçka süresi , kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Bunun sebebi tam olarak bilinmemekle beraber minimum 4 gün kuluçka süresi bulunmaktadır. Birkaç yıl devam eden kuluçka süresi durumlarına da rastlanmıştır. Yaklaşık 20 ile 90 gün arasındadır.

DUYARLILIK-DİRENÇ:

• Zoonotik bir hastalıktır.
• Başta sıcakkanlı hayvanlar olmak üzere kuşlar, memeliler ve insanlar kuduz virüsü ile enfekte olabilirler.
• Et yiyen ve kan emen hayvanlar arasında salgınlar yapar.
• Ülkemizde kuduz vakalarında bulaşma yüzde 98,4 evcil hayvanlardan, yüzde 1,6 yabani hayvanlardan olmaktadır.

Rabies Virüsü ve Kuduz Belirtileri :

• Hastalık genellikle farklı safhalardan oluşan bir klinik seyir gösterir.
• Hastalık genellikle semptomların başlangıcından sonraki 4-14 gün içinde ölümle sonuçlanır.
• Belirtiler insan ve hayvanlarda farklıdır.
• Hayvanlarda gelişen ilk belirtiler davranış değişiklikleri ve özellikle saldırganlıktır. İleri dönemlerde felçler, diğer beyin iltihabı bulguları ve ölüm görülür
• İnsanda belirtiler inkübasyon dönemi, prodromal dönem, akut nörolojik dönem, koma dönemi, ölüm veya iyileşme dönemi olmak üzere birbirini izleyen beş ayrı dönemde incelenir

1. İnkübasyon dönemi:

• Bu dönem temas sonrası hasta hayvanda kuduz tanısını koymak ve gerekli tedaviye başlamak için oldukça önemli bir dönemdir.
• Bu dönemde lokal yara iyileşmesi ile ilgili semptomlar dışında hiçbir semptom ve bulgu yoktur.

2. Prodromal dönem:

• Bu dönem 2-10 gün sürer.
• Erken dönem belirtileri genellikle spesifik olmayıp hastalarda ateş, baş ağrısı, kırgınlık, yorgunluk, halsizlik, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal gibi belirtiler görülebilir.
• Gözyaşı ve salya artışı, terleme ve kas tonüsünde artma olabilir.

• Isırılan yerde paresteziler veya yayılan ağrı, yanma, üşüme hissi, kaşınma ve sızlama hissi olabilir.
• Bu dönemde kuduz tanısını koymak çok zordur.
• Fakat ısırılma öyküsü varsa kuduz düşünebilir.
• Korku, endişe, anksiyete, uykusuzluk gibi belirtiler nörolojik tutulumun başladığını gösterir

3. Akut nörolojik dönem:

• Bu dönemdeki bulgular aseptik menenjit ve ensefalit bulgularına benzer.
• Hasta ajitasyon, koşma, ısırma, dövme gibi saldırgan davranışlar sergiler.
• Hastada yaşam bulgularında yükselme ve salya artması olabilir.
• Hastalarda dış uyaranlara ve su içmeye karar verdiğinde faringial spazm olur.
• Bazen suyun görülmesi bile spazmı başlatabilir.
• Bu dönem hastalarda boğulma hissi ve korku yaratır.
• Fotofobi, aerofobi vardır.
• Spazmlar gittikçe şiddetlenir.
• Su görme, su sesi, hafif bir esinti gibi uyaranlar spazmı başlatabilir.
• Hastalarda hallüsinasyon, konvülsiyon ve delirium olabilir.
• Su içmeyen ve yemek yemeyen hastanın beslenmesi bozulur.
• Çoğu kez bu devrenin sonunda bu bulgular azalır. Fakat daha sonra paralizi başlar. Bu dönem 2-7 gün sürer daha sonra paraliziler başlar
• Paraliziler ısırılan yere (inokülasyon bölgesi) yakın yerlerden başlar ve tüm vücuda yayılır.
• Hastalarda ense sertliği gelişebilir.
• Hastalarda başlangıçta bilinç bozulmamıştır.
• Ancak hastalığın ilerlemesiyle birlikte komaya eğilim başlar.
• Paralizilerin görülmesiyle diğer sistemlere ait bulgularda ortaya çıkar.
• Kranial sinirlerin tutulduğu durumlarda hastalar asemptomatik olabileceği gibi strabismus (şaşılık), nistagbus (göz bebeklerinin eşit olmaması), diplopi (çift görme), kornea reflekslerinin kaybolması, ses kısıklığı ve yüz kaslarında zayıflama görülebilir.
• Hastalığın bu dönemi ya ani ölümle ya da koma ile sonuçlanır.

4. Koma dönemi:

• Genellikle semptomların başlangıcından sonraki 10 gün içinde başlar ve birkaç saatten birkaç aya kadar devam edebilir.
• Tedavi edilmeyen hastalarda bu dönemin başlangıcından kısa bir süre sonra hasta solunum durması nedeniyle kaybedilir
• Yoğun bakım sağlanan hastalarda koma dönemi uzatılabilir ancak hastalık ölümle sonuçlanır.

Ölüm ya da iyileşme safhası;

• Kuduz genellikle koma safhasından sonra ölümle sonuçlanmaktadır.
• Tıp literatürlerinde birkaç vakanın komplikasyonlara rağmen ölmediği görülmektedir.

Rabies Virüsü ve Kuduz Tanısı :

• Tanıda hastanın hikayesi ve ısırılma öyküsü çok önemlidir.
• Klinik bulgular geliştikten sonra tanı koymak kolaydır.
• İdrarda albümin ve aseton vardır.
• Kuduzda şüphelenilen vakalarda semptomlar ortaya çıkıncaya kadar tanı koydurucu herhangi bir laboratuar testi yoktur.
• Kesin tanı için ısıran hasta hayvan biliniyorsa 10 gün veteriner gözetiminde tutulur.
• 10 gün içinde hayvanda kuduz belirtileri görünmüyorsa ısırma anında kuduz olmadığına karar verilir.
• Hayvan kuduz görünümündeyse öldürülür.
• Kuduz tanısı çoğu kez ölüm sonrası konulabilir. Çünkü klinik bulgular bazen çok süratli ve asemptomatik seyredebilir.
• Otopside sinir köklerine negri cisimciklerinin görülmesi kesin tanıyı koydurur.
• Ayrıca Fluoresan antikor testi tanıya yardımcı testlerdendir
• Kuduz virüsü ölümden önceki dönemde insan salya, tükrük, boğaz sürüntüsü, beyin dokusu, BOS, idrar sedimenti, trakeal, konjonktival ve nazal sekresyonlardan izole edilebilir.
• Virüsü izole etme şansı klinik belirtiler ortaya çıktıktan sonraki ilk 2 hafta içerisinde daha yüksektir.

TEDAVİ:

• Spesifik tedavisi yoktur semptomatik tedavi yapılır.
• Tedavi solunumun sürdürülmesine, kardiyo vasküler faaliyetlerin devamına yönelik yoğun bakım şartlarının sağlanmasından ibarettir.
• Hasta mümkün olduğunca rahat ettirilmeli ve uyaranlardan uzak tutulmalıdır.
• Bu amaçla hastaya fenotiazinler. Barbitüratlar ve paraldehit bileşikleri semptomatik olarak kullanılabilir.

KOMPLİKASYONLAR:

• Konvülsiyonlar,
• kasılmalar,
• hidrofobi,
• beyin ödemi,
• aspirasyon pnömonisi,
• atelektazi,
• apne
• hipoksemi,
• konjestif kalp yetmezliği,
• arter ve venlerde tromboz,
• kardiyak arrest,
• gastrointestinal sistem kanaması,
• mesane paralizi,
• paralitik ileus
• ölüm olabilir

BAKIM

• Kuduz tanısı koyan kişiler hastanelerde tek kişilik odalarda kesin tecrit altında tutulmalıdır.
• Hastalara kontakt izolasyon önlemleri uygulanır
• Hastane personeli kendisine yönelik koruyucu önlemler alarak, gömlek, eldiven, galoş giymeli ve salyadan kendini korumalıdırlar.
• Hastalar sessiz, sakin, her türlü uyarandan izole edilmiş bir odaya alınmalıdır
• Hastalar dış uyaranlardan ve su sesinden uzak tutulurlar. Farengeal spazma neden olabileceğinden banyo yaptırılmaz
• IV infüzyonla hasta beslenir. Ancak serum seti ve şişesi hastanın görmeyeceği yerde ve kapalı tutulmalıdır
• Hasta ailesine gerekli destek sağlanır
• Hastanın ajite olduğu dönemde kendisine zarar verebileceği unutulmamalı, hastanın çevresi travmalara karşı koruyucu önlemler alınmış olarak düzenlenmelidir.

KORUNMA

• Isırılan yer bol sabunlu ile yıkanmalıdır.
• Antiseptik solüsyonlarla temizlenmelidir.
• Derin ısırıklarda yaralar sonda kullanarak sabunlu su ile yıkanmalı ve temizlenmelidir.
• Isırık dağlanması, yaraya dikiş atılması virüsün sinirlere ulaşmasını kolaylaştıracağından kesinlikle yapılmamalıdır.
• Evde beslenen kedi köpek gibi hayvanların kuduza karşı aşılanması sağlanmalıdır.
• Başıboş hayvanlar kontrol altına alınmalıdır.
• Şüpheli ısırıkların ve kuduz hastalarının en yakın aşı istasyonuna gitmesi gerekir. Bu hastaların yol ücretleri belediye tarafından ödenir. Aşı ve tedavi ücretsizdir
• Portör taraması yoktur. Hangi hayvan tarafından ısırılmışsa hayvan 10 gün süre ile gözlem altında tutulur
• Birden fazla kişi kuduz olursa bölge karantinaya alınır

KUDUZDA TEMAS SONRASI PROFLAKSİ

• Temas sonrası proflakside maksimum koruyuculuk için lokal yara bakımı yapılmalı, immünglobulin ve aşı birlikte uygulanmalıdır.
• Lokal yara bakımı; bulaşma olur olmaz bölge hemen bol sabunlu su ile yıkanmalıdır.
• Etken sinir hücrelerini tutarak yayıldığı için kesinlikle yara dağlanmaz ve dikiş atılmaz.
• Derin yaranın altındaki dokulara da immünglobulin enjekte edilmelidir.
• Yaranın şekli ve kişinin immünite durumuna göre tetanos proflaksisi yapılır.
• Gerekirse antibiyotik tedavisi yapılabilir.

Pasif bağışıklıkta;

• Aşıya bağlı immün cevap oluşana kadar başlangıçta 1-2 hafta ile süre koruma sağlar.
• Homolog bağışıklamada tek doz 20 IU/kg HRIG (human rabies immünglobulin) uygulanır.
• Hesaplanan dozun yaklaşık yarısı yara yerine, geri kalanı ise IM olarak uygulanır.
• Eğer homolog serum bulunamazsa heterolog serumlar kullanılır.
• Uygulama öncesi mutlaka duyarlılık testi yapılmalıdır.
• 40 IU/ kg olarak hesaplanan doz tek doz halinde ilk aşı dozu ile uygulanmalıdır.

Aktif bağışıklıkta;

• Değişik ülkelerde değişik şekilde aşılama yapılmaktadır.
• Ülkemizde HDCV (insan diploid hücre kültürü aşısı=human diploid cell vaccine) ve Semple tipi aşı kullanılmaktadır.
• HDCV ilk dozu temastan sonra mümkün olduğu kadar erken dönemde deltoid kası içine 1 ml intramüsküler olarak uygulanır.
• Daha sonra 3, 7, 14, 28, ve 90. günlerde tekrarlanarak 6 doza tamamlanır.
• İmmünglobulin ile aşı aynı yere ve aynı enjektör ile yapılmamalıdır.
• Erişkinler, bebekler ve çocuklarda doz ve süre aynıdır
• Semple tipi aşı uygulamasında iki farklı uygulama şeması vardır.
• Kuduz olma ihtimali düşük olan ısırıklarda 14 gün süreyle günde 2 ml karın derisi altına uygulanır.
• Kuduz ve kuduz ihtimali yüksek ısırıklarda ise 20 gün süreyle günde 4 ml olarak uygulanır.
• Her iki şemada da aşı bitiminden sonraki 10,20 ve 90. günlerde birer rapel yapılır.
• 5 yaşın altındaki çocuklarda dozlar yarı yarıya indirilir.

Şüpheli ısırıklarda yapılması gerekenler;

• Şüpheli hayvan yakalanır, 10 gün gözlenir, sonuçta hayvan sağlam çıkarsa bir şey yapılmaz, eğer kudurursa hemen tedaviye alınır, aşı ve serum yapılır.
• Hayvan vahşi köpeklerle dalaşmışsa; yine gözlem altına alınır. Hastaya aşı yapılır. Hayvan kuduz çıkarsa serum da yapılır.

Isırılan hayvan kaybolmuş veya ölmüşse;

• Kaybolduğunda hastaya aşı ve serum uygulanır.
• Öldüğünde beyni incelenir. Negri cisimleri saptanırsa aşı ve serum yapılır.

Hayvan yara olan yeri yaralamışsa aynı işlemler yapılır